Костная пластика при имплантации зубов: научное обоснование методик и материалов. Опыт клиники Практик.

Автор статьи: главный врач клиники Практик - Яна Набиевна Геюшова - Стоматолог, хирург-имплантолог. Стаж 22 года.

Введение

При имплантации зубов залогом успеха является достаточный объем здоровой кости в челюсти. Однако после потери зуба кость неизбежно атрофируется – в первые месяцы происходит значительная убыль костной ткани. Если кости недостаточно, имплантат невозможно надежно установить в правильной позиции. Костная пластика позволяет восстановить утраченный объем кости для успешной установки зубных имплантов и достижения долговременного результата. Современная стоматология располагает технологиями, которые делают наращивание кости предсказуемым и безопасным. В данной статье мы рассмотрим научные основы костной регенерации, новейшие материалы (такие как Bio-Oss, A-PRF, коллагеновые и кортикальные мембраны Bio-Gide и OssGuide) и методики, применяемые в клинике «Практик». Вы узнаете, почему костная пластика часто необходима для имплантации зубов, как она проводится, и какие преимущества дают инновационные материалы. Если у вас диагностирован дефицит кости или Вы откладываете имплантацию из-за этого, читайте дальше как современные решения позволяют восстановить улыбку даже в самых сложных случаях.

Теоретические основы костной пластики

Почему после удаления зуба происходит убыль кости? Дело в том, что альвеолярный отросток (гребень челюсти, где находятся корни зубов) поддерживается нагрузкой от зуба. Когда зуб удален, костная ткань больше не получает привычной нагрузки и начинает постепенно рассасываться. Исследования показывают, что уже через 6 месяцев после удаления ширина альвеолярного гребня сокращается на 29–63%, а высота – на 11–22%. Иными словами, без специализированного вмешательства примерно половина исходной ширины кости может быть утрачена. Особенно быстро кость убывает на внешней (вестибулярной) стороне. В дальнейшем резорбция продолжается медленнее, но со временем может привести к критическому истончению или снижению высоты челюстного гребня.

Такие изменения представляют проблему для имплантации. Для надёжной фиксации имплантата требуется определенный объем кости как в ширину, так и в высоту – имплантат должен быть со всех сторон окружен костной тканью толщиной не менее ~1–2 мм. Если же кости мало, имплант может частично оголяться, неправильно нагружаться или вовсе не поместиться в нужной позиции. Недостаток костного объема после утраты зубов, заболеваний пародонта или травм действительно может помешать установке имплантата на оптимальное место. В таких случаях на помощь приходят методы костной пластики – они направлены на восстановление достаточного объема кости для долгосрочного успеха имплантации.

Основой современных методик является концепция управляемой костной регенерации (GBR). Ее суть – создание условий, при которых организм способен вырастить новую кость в нужной области. Для этого используется комбинация костно-пластического материала (замещающего утраченный объем) и барьерной мембраны. Мембрана изолирует зону дефекта от мягких тканей, препятствуя врастанию соединительной ткани, и удерживает пространство для образования кости. Еще в конце 1980-х было показано, что барьерные мембраны позволяют направленно регенерировать кость на месте дефектов челюсти. Сегодня GBR считается надежным методом наращивания кости при горизонтальных и вертикальных дефектах альвеолярного отростка. Биоматериалы последнего поколения (например, коллагеновые и кортикальные мембраны) обеспечивают сочетание необходимых свойств – они достаточно длительно сохраняют заданную форму (каркас для костного роста), но при этом биорезорбируемы (рассасываются со временем, не требуя повторной операции по удалению).

Кроме того, в регенерации кости важную роль играет сама физиология костной ткани. Кость – динамичный орган, она постоянно обновляется за счет процессов резорбции и остеогенеза. При правильной стимуляции и наличии каркаса организм способен заполнить костным материалом даже значительные дефекты. Особенно активно новая кость формируется первые месяцы после травмы или операции – этим объясняется, почему костная пластика выполняется заблаговременно до имплантации либо одновременно с ней, чтобы “поймать” пик естественной регенерации.

Показания к костной пластике в имплантологии включают:

• Недостаточную толщину альвеолярного гребня. Часто встречается в области фронтальных зубов верхней челюсти и в зоне премоляров нижней. Если ширина гребня < 5–6 мм, стандартный имплантат не поместится без наращивания кости.
• Недостаточную высоту кости. Актуально для боковых отделов верхней челюсти при близко расположенной гайморовой пазухе (требуется синус-лифтинг) и для нижней челюсти при выраженной атрофии в высоту.
• Дефекты кости после травм, кист, пародонтита. Например, киста или гранулема у корня зуба может “растаять” часть костной ткани, и после удаления зуба остается дефект, требующий заполнения. Пародонтит (воспаление десен) нередко приводит к убылью костных перегородок между зубами.
• Профилактика атрофии сразу после удаления зуба. Если планируется имплантация, целесообразно провести одномоментную костную пластику – т.е. заполнить лунку удаленного зуба костным материалом. Они доказали свою эффективность в снижении физиологической резорбции кости по сравнению с обычным удалением. Методику часто практикуют в клинике «Практик»: сразу после удаления в лунку помещают костнозамещающий материал, и сверху закрывают коллагеновой мембраной. На заживление уходит несколько месяцев, но в итоге удается сохранить значительно больше объема кости, что упрощает последующую имплантацию.

Вопрос: Обязательно ли делать костную пластику перед имплантацией?

На основании снимков и клинического осмотра врач решает, какой метод костной пластики оптимален.

Существует несколько техник: наращивание кости может выполняться путем расщепления узкого гребня, методом GBR с мембраной и костным материалом, с помощью блочного трансплантата (когда берется цельный блок кости, чаще из области подбородка или ветви челюсти) или через синус-лифтинг (поднятие дна гайморовой пазухи для увеличения высоты кости). В клинике «Практик» мы отдаем предпочтение малотравматичным и научно обоснованным методикам – таким, как управляемая костная регенерация с применением современных биоматериалов, а также сочетание синус-лифтинга с одномоментным добавлением костного заменителя при имплантации верхних жевательных зубов.

Подведем итог теории: костная пластика – необходимый этап в случаях, когда без нее имплантат не установить или его прогноз был бы сомнительным. Благодаря развитию технологий (новые материалы, мембраны, факторы роста) наращивание кости превратилось в стандартную и безопасную процедуру в имплантологии. Успех этого мероприятия подтвержден клиническими исследованиями и многолетней практикой – при правильном подходе «прирощенная» кость ничем не отличается от «родной» и способна надежно удерживать имплант многие годы.

Используемые материалы в клинике «Практик»

Для костной пластики сегодня доступен широкий спектр материалов. Их можно разделить на несколько групп: аутогенные (собственная кость пациента), аллогенные (донорская человеческая кость), ксеногенные (животного происхождения) и синтетические (искусственно созданные заменители кости). Каждый вид имеет свои плюсы и минусы. «Золотым стандартом» регенерации долгое время считалась собственная кость пациента, обладающая живыми клетками и остеогенными факторами. Однако ее забор требует отдельной операции и ограничен по объему, к тому же аутотрансплантат может частично рассасываться со временем. Ксеногенные материалы, например из бычьей кости, лишены этих недостатков – они доступны в неограниченном количестве и отлично выполняют роль каркаса, хотя сами по себе не содержат живых клеток. В практике часто используют комбинацию: небольшой объем собственной костной стружки смешивают с ксеноматериалом для улучшения остеогенного потенциала. В клинике «Практик» широко применяются Bio-Oss, обогащенная тромбоцитами ауто-плазма A-PRF, а также мембраны Bio-Gide, кортикальная мембрана и OssGuide. Расскажем о них подробнее.

Bio-Oss – костный заменитель

Bio-Oss – это коммерческое название одного из самых известных материалов для костной пластики. Он представляет собой дегидратированную минеральную матрицу костной ткани бычьего происхождения. Проще говоря, из костей молодого бычка химическим путем удалены все органические компоненты (клетки, белки), остается только пористый минерализованный каркас, очень похожий по структуре на человеческую кость. Пористость обеспечивает проникновение кровеносных сосудов и рост костных клеток пациента внутрь гранул.

Bio-Oss относится к остеокондуктивным материалам – то есть служит каркасом для прорастания новой кости. Со временем собственные костные клетки и сосуды заполняют пространство между частицами Bio-Oss, формируя единый массив. При этом гранулы Bio-Oss резорбируются крайне медленно (сотни дней и более), благодаря чему материал хорошо сохраняет объем дефекта в течение всего срока созревания костной ткани. Это ценно, ведь основная цель – восполнить утраченный объем.

Клинически доказано, что Bio-Oss эффективно применяется для регенерации пародонтальных дефектов, восстановления атрофированных альвеолярных гребней и в процедурах синус-лифтинга . Иначе говоря, материал универсален: подходит как для наращивания кости по высоте (в пазухе, например), так и по ширине.

Важно отметить биологическую безопасность Bio-Oss: за десятилетия использования не отмечено случаев иммунологических отторжений или аллергии – материал биосовместим. Перед использованием гранулы смачиваются физиологическим раствором или, что еще лучше, кровью пациента (например, обогащенной тромбоцитами плазмой A-PRF, о которой далее). Это заселяет поры материалa факторами роста и клетками, ускоряя интеграцию. В клинике «Практик» Bio-Oss применяется как отдельно, так и в смеси с аутогенной костной стружкой (когда требуется стимуляция остеогенеза) или с A-PRF. Пример: при синус-лифтинге полость пазухи заполняют смесью Bio-Oss с небольшим количеством собственной костной стружки из области остеотомии – это ускоряет превращение части гранул в живую кость, при том что общий объем и форма пространства хорошо поддерживается за счет медленно резорбирующегося Bio-Oss.

По данным экспериментальных исследований, гранулы Bio-Oss плотно контактируют с новообразованной костью по всему объему дефекта, выступая прочным остеокондуктивным каркасом . Благодаря спейсмейнтенс-эффекту (способности материала удерживать пространство) зоны, где использован Bio-Oss, показывают бо́льшую площадь заполнения дефекта костной тканью, чем без него . Также было показано, что коллагеновая мембрана поверх Bio-Oss способствует еще лучшему прилеганию трансплантата к кости и эффективной регенерации – поэтому применение мембран в паре с Bio-Oss стало стандартом.

A-PRF – «усовершенствованная» аутоплазма

Современная костная пластика немыслима без биологических технологий восстановления – таких, как факторы роста и обогащенная тромбоцитами плазма. A-PRF (Advanced Platelet-Rich Fibrin, продвинутая тромбоцитарная фибриновая масса) – это метод получения из крови пациента концентрата, богатого тромбоцитами и факторами роста, в виде сгустка фибрина. Из вены пациента перед операцией берут небольшое количество крови (10–20 мл) в специальные пробирки и центрифугируют по особому режиму (относительно медленному, чтобы сохранить максимум клеточных факторов).

В результате в пробирке формируется плотный фибриновый сгусток, насыщенный тромбоцитами, лейкоцитами и цитокинами – это и есть PRF. Он не содержит никаких антикоагулянтов или добавок, только собственные компоненты крови. Полученный сгусток можно нарезать на тонкие мембраны или смешать с костным материалом. Добавление PRF превращает рассыпчатые гранулы костного заменителя в так называемую «липкую кость» – вязкую массу, удобную для укладки в дефект.

Фибриновая матрица склеивает частицы графта между собой и удерживает их в нужной форме, а кроме того, сама по себе служит отличной средой для клеток – она постепенно высвобождает факторы роста (PDGF, TGF-β, VEGF и др.), которые стимулируют образование новых сосудов и костной ткани.

Каковы преимущества технологии A-PRF?

Во-первых, это абсолютно биологичный метод – используется собственная кровь пациента, исключены иммунные реакции. Во-вторых, A-PRF улучшает заживление как мягких, так и твердых тканей. Исследования отмечают, что применение PRF ускоряет рост сосудов и слизистой, снижает воспаление после операции. Что касается костной регенерации, то недавние клинические данные показывают, что добавление PRF может сокращать резорбцию костного трансплантата и повышать стабильность результатов . В одном исследовании применение “липкой кости” (PRF + костный материал) при имплантации коррелировало со снижением риска потери более 1 мм высоты костного гребня в первый год после установки импланта. Проще говоря, A-PRF помогает сохраниться большему объему пересаженной кости, что крайне важно для долгосрочного успеха имплантации.

В клинике «Практик» методика A-PRF входит в стандарт при обширных костно-пластических операциях. Полученные PRF-мембраны используют двояко: часть измельчают и смешивают с гранулами Bio-Oss (готовя липкий остеопротезирующий материал), а другие тонкие мембраны укладывают поверх дефекта под коллагеновую мембрану – это улучшает заживление десны и питание области трансплантации. Благодаря этому подходу пациенты отмечают более быстрое восстановление и менее выраженный дискомфорт после операции. Все этапы – от забора крови до получения готового PRF – выполняются непосредственно во время операции имплантации или наращивания кости и занимают считанные минуты.

Коллагеновая мембрана Bio-Gide

Bio-Gide – это торговое название резорбируемой мембраны из коллагена, выпускаемой компанией Geistlich. Она сделана из коллагеновых волокон, выделенных из соединительной ткани свиного происхождения. Мембрана имеет двухслойную структуру: одна сторона более плотная и гладкая (для препятствия прорастанию мягких тканей), другая – шероховатая, пористая (обращается к кости и обеспечивает адгезию костного сгустка). Bio-Gide применяется как покрытие при методике GBR: после помещения костного материала дефект сверху накрывается мембраной, которая фиксируется либо швами, либо просто зажимается лоскутом слизистой. Зачем нужна мембрана? Она выполняет сразу несколько функций:

• Изоляция зоны регенерации от десны. Мембрана действует как барьер, не давая клеткам соединительной ткани и эпителия заполнять дефект. Это важно, потому что без защиты мягкие ткани растут быстрее кости и заняли бы все пространство, оставив минимальный костный объем.
• Стабилизация сгустка и материала. Коллагеновая пленка удерживает гранулы трансплантата на месте, не давая им сместиться или вымыться. Кроме того, под мембраной сохраняется оптимальная влажная среда для приживления – кровяной сгусток не высыхает. Исследования показали, что применение коллагеновой мембраны способствует плотному прилеганию костного заменителя к поверхности кости и лучшему восстановлению структуры дефекта.
• Стимуляция восстановления тканей. Коллаген – биологически совместимый материал, он постепенно рассасывается ферментами организма (примерно за 4–6 месяцев). Продукты распада коллагена могут привлекать клетки-регенераты. Кроме того, сама процедура GBR под мембраной создает эффект “полузакрытой раны”, что благоприятно для остеогенеза (напоминает принцип заживления под кровяным сгустком).

Мембрана Bio-Gide полностью рассасывается, поэтому не требует повторной операции по извлечению (в отличие от нерезорбируемых мембран из тефлона или титана). Это большое удобство для пациента. Биопсии и гистологические исследования участков, где применялась Bio-Gide, подтверждают образование новой кости под мембраной уже через 4–6 месяцев – к тому времени, когда мембрана теряет свою целостность, кость в дефекте уже достаточно плотная. В клинике «Практик» Bio-Gide применяется при большинстве процедур костной пластики небольшой и средней степени сложности – например, при устранении узких дефектов ширины гребня, при закрытии перфорации пазухи во время синус-лифтинга, при сохранении лунки зуба. Мембрана поставляется стерильно упакованной, готовой к использованию; перед установкой ее лишь смачивают физраствором или кровью. Благодаря мягкой, эластичной консистенции, она отлично адаптируется к контурам кости и легко укрывается лоскутом десны. Bio-Gide зарекомендовала себя как надежное средство для GBR с предсказуемым результатом, о чем свидетельствует и многолетний опыт, и данные научной литературы.

Кортикальная мембрана

Кортикальная мембрана – новинка в арсенале костно-пластических материалов. По сути, это тонкая пластинка из кортикального (коркового) слоя кости, чаще всего ксеногенная – например, изготовленная из свиной кости. Такая пластинка сочетает свойства мембраны и костного трансплантата. С одной стороны, она выполняет барьерную функцию (не пропускает мягкие ткани, удерживает пространство для регенерации), с другой – обладает жесткостью, способной поддерживать объем дефекта, подобно миниатюрной костной пластине. 

Кортикальная мембрана фиксируется поверх костного материала с помощью небольших винтов или штифтов. Она медленно интегрируется: частично резорбируется, а частично превращается в костную ткань реципиента. Этот материал особенно ценен при больших трёхмерных дефектах – например, когда нужно нарастить сразу и высоту, и ширину гребня более чем на 3–4 мм. Обычная мягкая коллагеновая мембрана в таких случаях может прогибаться, не удерживая форму, а жесткая нерезорбируемая (титан) несет риск осложнений (экспозиция, инфицирование) и требует удаления. Кортикальная же пластинка обеспечивает жесткость каркаса без необходимости второй операции, так как рассасывается естественным путем.

В клинике «Практик» кортикальные мембраны используют в сложных случаях вертикальной реконструкции кости. Например, при выраженной атрофии нижней челюсти, когда высоты кости не хватает для установки имплантов стандартной длины, альтернативой могла бы быть травматичная пересадка блока кости из подбородка. Вместо этого тонкая пластина ксеногенной кости (кортикальная мембрана) фиксируется над областью дефекта, формируя “потолок” для укладки под нее костнозамещающего материала. В результате за 6–8 месяцев под пластиной формируется новый слой кости.

По данным клинических наблюдений, применение подобных мембран позволяет получить в среднем ~4 мм прироста кости в горизонтальном и вертикальном направлении – величина, сопоставимая с результатами аутотрансплантации, но при меньшей травматичности. Хотя метод сравнительно новый и еще требуется больше исследований, первые результаты многообещающие: ксеногенная кортикальная мембрана показывает успешную регенерацию кости без осложнений инфицирования или отторжения. Пациенты, которым проведено такое наращивание, отмечают, что реабилитация прошла комфортно – они испытывали лишь умеренную болезненность, купируемую обычными анальгетиками. Через полгода имплантаты на месте регенерированной кости приживаются так же надежно, как и в нетронутой кости.

Мембрана OssGuide

OssGuide – еще один вид резорбируемой мембраны, применяемой для GBR. Это мембрана, выпускаемая компанией Osstem (Южная Корея). По составу и свойствам она близка к Bio-Gide: состоит из коллагена, биосовместима и постепенно рассасывается после выполнения своей функции. OssGuide представлена в разных размерах (15×20 мм, 20×30 мм и др.) для закрытия дефектов различной площади. 

Важной характеристикой этой мембраны является оптимальная плотность – она достаточно прочна, чтобы выдерживать давление мягких тканей, но при этом легко драпируется на рельеф кости. В отличие от некоторых других коллагеновых мембран, OssGuide выпускается немного большей толщины, что замедляет ее резорбцию (примерно 5–6 месяцев до полного рассасывания). Это дает более продолжительное барьерное действие, полезное при обширных дефектах. Клиника «Практик» применяет мембраны OssGuide наряду с Bio-Gide – зачастую выбор зависит от клинической ситуации и предпочтений хирурга. Оба варианта обеспечивают надежное заживление.

С научной точки зрения нет принципиальной разницы, какая именно марка коллагеновой мембраны используется – главное, что сама концепция применения мембраны обоснована и улучшает результаты костной пластики. Так, мета-анализ показал, что при сохранении лунки зуба использование мембраны и костного материала давало лучшее сохранение высоты гребня, чем без них. Поэтому пациентам важно знать: клиника использует сертифицированные качественные материалы (например, Bio-Gide, OssGuide или др.), эффективность которых подтверждена исследованиями и опытом. В конечном итоге, правильно установленная мембрана – залог того, что пересаженная кость приживется и останется в нужном объеме.

Методика проведения костной пластики

Как же происходит наращивание кости на практике? Рассмотрим этапы типовой процедуры костной пластики перед имплантацией зубов (например, увеличение ширины альвеолярного гребня методикой GBR):

1. Диагностика и планирование. Врач проводит осмотр полости рта, оценивает состояние десен. Обязательно выполняется КТ (конусно-лучевая томография) участка челюсти – она дает трехмерное изображение кости. По томограмме измеряют текущую толщину и высоту гребня, локализуют важные анатомические структуры (пазухи, нижнечелюстной канал и пр.). Если планируется синус-лифтинг, оценивают пневматизацию пазухи. На этом этапе принимается решение, какой объем кости нужно добавить и каким способом. Также прогнозируют, можно ли выполнить костную пластику одномоментно с имплантацией или лучше отложить установку импланта. Как правило, значительные дефекты требуют раздельного этапа наращивания кости с отсрочкой имплантации на 4–8 месяцев. Небольшие же увеличения объема (скажем, до 2–3 мм по ширине) нередко делают одновременно с установкой импланта.
2. Обезболивание. Операция проводится под местной анестезией (инфильтрационной или проводниковой – зависит от зоны). В клинике «Практик» большое внимание уделяют комфортному обезболиванию: применяются современные анестетики (Убистезин и др.), техника безболезненной инъекции. По желанию пациента возможно использование седации – состояния медикаментозного сна, при котором вы не ощущаете хода операции и не тревожитесь. Однако в большинстве случаев достаточно местной анестезии, так как манипуляции проходят безболезненно.
3. Разрез и доступ к кости. Хирург делает разрез десны в области дефекта – обычно по гребню с небольшими вертикальными разрезами для удобства откидывания лоскута. Формируется слизисто-надкостничный лоскут, который аккуратно отслаивается, открывая участок челюстной кости для операции. Если планируется взять небольшое количество аутокости (например, для смешивания с Bio-Oss), на этом этапе можно собрать стружку: сверлом с ловушкой (коллектором) при сверлении участка кости или скарификатором со стенок дефекта. Полученные частицы собственной кости помещают в стерильную емкость.
4. Забор крови на A-PRF (опционально). Если по плану используется A-PRF, в начале операции, сразу после разреза (или до него), у пациента берут венозную кровь. Пока хирург выполняет другие этапы, пробирки с кровью центрифугируются ~8–10 минут. К моменту укладки костного материала PRF-сгустки уже будут готовы. Их извлекают из пробирок, удаляют жидкую фракцию. Можно приготовить “PRF-желе” – нарезать сгустки на мелкие фрагменты и слегка отжать в специальной тарелочке-фильтре, тогда они превратятся в липкую массу, пригодную для смешивания с костным материалом.
5. Укладка костного материала. Подготовленная зона дефекта заполняется костнопластическим материалом. В клинике «Практик» на этом этапе часто используют смесь Bio-Oss с A-PRF – она имеет форму вязкого комочка (“липкая кость”), который удобно уложить и придать ему нужную конфигурацию. Гранулы материала распределяются с небольшим избытком, учитывая будущую усадку (излишек обычно 10–20% по объему, сформированный контур несколько выступает за уровень окружающей кости). Хирург моделирует форму будущего костного гребня – при необходимости используется небольшая кюретка или шпатель для укладки. В случае синус-лифтинга материал вводится под поднятую мембрану гайморовой пазухи через заранее сформированное отверстие в костной стенке. Если применяется кортикальная мембрана, сначала устанавливается костный материал, затем сверху накладывается пластинка, которая фиксируется мини-шурупами к здоровой кости по краям дефекта.
6. Укрытие мембраной. После заполнения дефекта костным материалом настает ключевой момент – установка защитной мембраны. Если используется коллагеновая мембрана (например, Bio-Gide или OssGuide), ее выкраивают по размеру дефекта с запасом 2–3 мм по периметру и укладывают, закрывая трансплантат. Одной стороной мембрана заправляется под сохраненные края надкостницы, другой накрывает область костной пластики. Обычно в дополнительной фиксации она не нуждается: хорошо положенная мембрана удерживается затем прилегающим лоскутом десны. В некоторых случаях мембрану фиксируют парой узловых швов к надкостнице или специальными булавочками-штифтами, чтобы не сместилась. Если материал A-PRF получен в достаточном количестве, поверх костного трансплантата перед мембраной могут дополнительно уложить 1–2 слоя тонких PRF-мембран – они послужат источником факторов роста непосредственно под слизистой и ускорят заживление. Когда используется кортикальная (твердая) мембрана, отдельная коллагеновая мембрана обычно не требуется: кортикальная пластинка сама играет роль барьера. Однако нередко сверху твердой пластины всё же располагают коллагеновую мембрану – для дополнительной изоляции и покрытия острых краев пластинки.
7. Ушивание раны. Лоскут слизистой укладывается обратно на место и аккуратно ушивается. Важно добиться полного закрытия мягких тканей без натяжения над зоной пластики – иначе есть риск расхождения швов. При необходимости выполняются рассекающие надрезы надкостницы по краям лоскута, чтобы проще было его растянуть и закрыть дефект. Накладываются швы (как правило, узловые или непрерывный шов) из нерассасывающегося материала. После этого область костной пластики скрыта под десной – в идеале никаких открытых участков мембраны или материала не должно быть видно в полости рта.
8. Реабилитация и контроль. Пациенту даются рекомендации: по уходу (не травмировать зону, пища мягкая, полоскания антисептиком), профилактике инфекции (обычно назначаются антибиотики на 5–7 дней), обезболивающие по потребности. Через 7–14 дней снимают швы. Первое время возможно небольшое опухание, дискомфорт – это нормально. Окончательное заживление кости под трансплантатом длится 4–6 месяцев (срок зависит от объема пластики и индивидуальных особенностей). В течение этого периода кость созревает: трансплантат постепенно заменяется собственной костной тканью. По показаниям через 4–5 месяцев делают контрольную КТ, чтобы оценить результат. Далее планируется этап имплантации: наращенная кость сверлится, устанавливается имплантат. Если имплантация была выполнена одномоментно с пластикой, то через ~4–6 месяцев открывают имплант (делают разрез десны над ним) и проверяют его интеграцию. Случаи не приживления импланта после правильно проведенной костной пластики единичны. Более того, статистика показывает, что импланты в аугментированной (наращенной) кости имеют такие же высокие показатели выживаемости, как и в исходной кости, при условии соблюдения технологии. После установки импланта и проверки его приживления изготавливается постоянная коронка – пациент получает новый зуб, который по функции и эстетике не отличается от природного.

Вопрос: Больно ли делать костную пластику?

Ответ: Операция по наращиванию кости проходит под эффективной анестезией, поэтому боли во время процедуры пациент не ощущает. Современные обезболивающие средства и навыки врачей клиники «Практик» позволяют проводить вмешательство комфортно. После операции, когда действие анестезии заканчивается, возможны умеренные болевые ощущения и отек – это нормальная реакция организма. Врач назначает обезболивающие (например, ибупрофен), которых в большинстве случаев достаточно 2–3 дней приема.

Многие пациенты отмечают, что перенесли костную пластику легче, чем ожидали. Ключевое значение имеет тщательное соблюдение рекомендаций после операции: прикладывание льда первые часы, гигиена полости рта, щадящая диета. Это помогает минимизировать отечность и ускорить заживление. В итоге дискомфорт быстро проходит, а полученный результат – восстановленная кость – стоит этих временных неудобств, ведь впереди пациента ждет полноценная имплантация и новая улыбка.

Клинические примеры и результаты

Рассмотрим несколько реальных кейсов из практики имплантологов клиники «Практик», демонстрирующих возможности костной пластики.

Клинический случай 1: Восстановление ширины гребня для имплантации фронтального зуба

Пациентка, 28 лет обратилась с отсутствием верхнего правого центрального резца (1.1) – зуб был удален год назад вследствие травмы. Внешне в этой зоне наблюдалось западение десны. КТ показала: ширина альвеолярного гребня в области 1.1 всего ~3 мм, высота достаточная (около 12 мм до дна носовой полости). Для установки имплантата диаметром 4 мм кости явно недостаточно по толщине. Решено провести горизонтальную аугментацию гребня методом GBR с отсроченной имплантацией.

Процедура: Под местной анестезией выполнили разрез по гребню от клыка до клыка, обнажили область дефекта. Подготовили смесь костных гранул (0,5 г Bio-Oss) с обогащенной фибрином плазмой пациента (A-PRF). Полученную “липкую” массу уложили на наружную сторону тонкого гребня, нарастив толщину приблизительно до 7–8 мм. Сверху область укрыли коллагеновой мембраной Bio-Gide, заведеной под края надкостницы. Мягкие ткани ушиты без натяжения. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено – пациентка соблюдала все рекомендации, отмечала лишь небольшую припухлость и онемение верхней губы первые пару дней. Через 5 месяцев контрольная 3D-томография показала ширину гребня ~7 мм – нарастили около 4 мм кости, что достаточно для имплантации. Выполнена установка имплантата 4.0×13 мм. Еще через 4 месяца имплантат успешно прижился, была сформирована десна вокруг формирователем, затем изготовлена керамическая коронка. Фото “до и после” демонстрируют, что контур десны восстановился – проваленности больше нет, искусственный зуб не отличим от соседних.

Отзыв пациентки: Анна К.: “Сначала переживала, что придется наращивать кость – казалось, это страшно и долго. Но врачи все подробно объяснили, и я решилась. В итоге все прошло действительно безболезненно. Немного поболело пару дней – и все. Имплант прижился отлично. Очень рада, что решилась на костную пластику, теперь у меня снова красивый зуб, и никакой пустоты на десне.”

Клинический случай 2: Синус-лифтинг и одномоментная имплантация жевательных зубов

Пациент, 52 года, отсутствуют верхние шестой и седьмой зубы справа (1.6 и 1.7) более 5 лет. За это время гайморова пазуха пневматизировалась – высота кости от гребня до дна пазухи всего 4–5 мм, чего недостаточно даже для коротких имплантов. Было решено провести открытый синус-лифтинг (латеральный доступ) с одновременной установкой имплантов.

Ход операции: Под седацией и местной анестезией выполнили латеральное окно в стенке пазухи, аккуратно приподняли мембрану Шнайдера. В образовавшееся пространство (между мембраной и дном пазухи) заложили костный материал: смесь 1:1 ауто-костной стружки из области окна и ксенографта Bio-Oss (объем ~2 мл), пропитанную обогащенной тромбоцитами плазмой. Одновременно установили два имплантата (диаметр 5 и 4 мм) в позиции 1.6 и 1.7, их апикальная часть погружена в трансплантат под поднятой мембраной. Окно закрылось коллагеновой мембраной OssGuide, края которой заправлены под надкостницу. Лоскут ушит герметично.

Результат: Послеоперационный период прошел без осложнений, пациент отмечал лишь незначительную болезненность и отек щеки. Через 7 месяцев была выполнена повторная КТ: в области синуса визуализируется сформированная костная ткань высотой ~12 мм от гребня до новой границы пазухи. Импланты полностью покрыты костью. Были проведены этапы протезирования – установлены формирователи десны, затем абатменты и металлокерамические коронки. Пациент восстановил жевательную эффективность на правой стороне. Контрольный осмотр через 1 год подтвердил стабильность результатов: на рентгене костный уровень вокруг имплантов сохраняется на высоте шейки, без признаков резорбции.

Комментарий пациента: Игорь С.: “Больше всего я боялся слова “синус-лифтинг”, думал, это очень тяжело. Но на самом деле все прошло в пределах нормы. Немного припухла щека, было ощущение заложенности носа пару дней, но боли сильной не было. Сейчас у меня стоят два импланта вместо тех зубов, которые я потерял, и я могу нормально жевать. Огромное спасибо врачам клиники Практик – сделали классно!”

Клинический случай 3: Вертикальная костная пластика кортикальной мембраной (метод безблочного наращивания)

Пациентка, 60 лет обратилась для реабилитации беззубой области нижней челюсти слева (отсутствуют зубы 3.6 и 3.7). Зубы удалены давно, отмечается значительная атрофия: высота альвеолярного гребня над каналом нижнего нерва всего ~5 мм (при необходимой минимум 10 мм для имплантации стандартных имплантов). Ширина гребня порядка 6 мм. Пациентка противопоказана для использования съемных протезов и настроена на имплантацию, поэтому было предложено выполнить вертикальную аугментацию кости. Ввиду масштаба дефекта (требуется +5 мм по высоте) выбрана техника GBR с применением кортикальной мембраны и отложенной установкой имплантов.

Операция: Под проводниковой анестезией (блокада нижнего нерва) и седацией выполнен разрез по гребню в области 3.5–3.8, обнажена атрофированная челюсть. Для предотвращения повреждения нерва использовались короткие остеотомы при установке фиксирующих винтов. Костный дефект заполнен смесью измельченной аутокости (взята фрезой в области ветви челюсти) и гранул Bio-Oss (соотношение ~30/70). Сверху уложена пластина кортикальной мембраны (пористой стороной к трансплантату), фиксированная двумя маленькими титановыми шурупами спереди и сзади дефекта. Дополнительно над пластиной уложена коллагеновая мембрана для лучшей изоляции. Лоскуты десны мобилизованы и ушиты наглухо.

Заживление: В послеоперационном периоде пациентка принимала антибиотик, противовоспалительные и регулярно посещала осмотры. За первые 2 недели серьёзных жалоб не было, кроме умеренной болезненности, которая купировалась Кеторолом. Швы сняты на 14-й день – рана зажила первичным натяжением, без расхождений. Через 6 месяцев контрольный снимок показал интеграцию трансплантата: кортикальная пластина не визуализируется отдельно – она, по сути, стала частью новой кости. Высота альвеолярного отростка увеличилась примерно на 5–6 мм, ширина – до ~9 мм. Этого оказалось достаточно для установки двух имплантов стандартной длины 11.5 мм. Имплантация прошла успешно, через 4 месяца осуществлено протезирование двумя одиночными коронками.

Результат: Через год после протезирования пациентка довольна – жевательная функция восстановлена. Костная ткань вокруг имплантов стабильна (на рентгенограмме без потери высоты). Случай демонстрирует, что даже в пожилом возрасте и при выраженной атрофии возможно эффективное наращивание кости современными методами.

Отзыв пациентки: Любовь М.: “Мне в другом месте сказали, что вариантов кроме съемной челюсти у меня нет – кости мало, импланты не поставить. В “Практике” предложили нарастить косточку. Сначала было страшно, думала, не приживется. Но решилась, потому что очень хотелось свои зубы. В итоге все прижилось, импланты стоят уже второй год, все прекрасно. Я очень благодарна докторам клиники Практик и, в частност, Геюшовой Яне Набиевне за их мастерство – сотворили чудо для меня!”

Сравнение с альтернативными методами

Методик восстановления утраченных зубов и коррекции дефицита кости существует несколько. Почему же клиника «Практик» выбирает именно описанные решения? Рассмотрим основные альтернативы и их особенности:

• Без костной пластики (установка имплантов “как есть”). В ряде случаев пациент надеется обойтись без наращивания кости. Однако, если объективно кости недостаточно, попытка установить имплантат в слишком тонкий или низкий гребень чревата серьезными проблемами. Имплант может оголиться, возникнет воспаление, потеря костной поддержки и, как следствие, потеря импланта. Поэтому грамотный хирург не станет рисковать долгосрочным прогнозом ради экономии времени или средств на костной пластике. Даже короткие импланты или наклонная установка не решают проблему при выраженной атрофии, особенно если речь о восстановлении единичного зуба в правильной позиции. Научные обзоры подтверждают: при недостатке кости методы ее аугментации оправданы и ведут к столь же успешному приживлению имплантов, как и в нормальной кости . В клинике «Практик» приоритет – долговечность конструкции, поэтому врачи рекомендуют костную пластику, если без нее не обойтись.
• Короткие импланты и наклонная имплантация (All-on-4). С развитием имплантологии появились импланты длиной всего 6–8 мм, которые можно разместить в участке с уменьшенной высотой кости (например, рядом с нижнечелюстным нервом или под гайморовой пазухой). В некоторых случаях это позволяет избежать синус-лифтинга или вертикальной пластики. Концепция All-on-4 («Все на 4х») также предполагает установку имплантов под углом, минуя зоны с недостатком кости (например, наклоненные импланты обходят пазуху). Эти подходы применяются в клинике «Практик» по показаниям – в основном при полном отсутствии зубов, когда протезируется целая челюсть. Однако для единичных зубов или небольших включенных дефектов использование слишком коротких имплантов может быть компромиссом: нагрузка на них выше, процент неуспеха несколько больше в долгосрочной перспективе. Если анатомия пациента позволяет разместить стандартный имплант с предварительным наращиванием кости – чаще выбор падает на костную пластику, так как это дает более предсказуемый результат на десятилетия вперед.
• Аутогенная кость или ксеноматериалы. Альтернативой применению Bio-Oss и мембран является классическая техника автотрансплантации костного блока. У пациента берется кусочек собственной кости (например, из подбородка или ветви нижней челюсти) и фиксируется в зоне дефекта титановыми винтами, закрывается десной. Преимущество – собственная кость содержит живые клетки и быстрее превращается в “живую” часть челюсти. Но минусы – высокая травматичность (вторая операционная зона, боль, риск осложнений на месте забора) и ограниченный объем материала. К тому же, автокость имеет тенденцию частично рассасываться, особенно при больших объемах. Ксеногенный материал (Bio-Oss) в сочетании с A-PRF и мембраной дает сопоставимый результат по регенерации, но без лишней травмы . Отметим, что исследования показывают: добавление небольшого количества ауто-кости к Bio-Oss не увеличивает процент новообразованной кости, зато ускоряет ремоделирование трансплантата . Поэтому оптимальным признан комбинированный подход – применять аутогенную крошку адъювантно, в смеси с основным объемом ксеноматериала. В клинике «Практик» стараются избегать забора больших автотрансплантатов, заменяя их современными материалами, эффективность которых подтверждена (как мы рассмотрели выше). Это снижает травматичность для пациента и ускоряет восстановление без ущерба для качества кости.
• Нерезорбируемые мембраны (титановые сетки, PTFE). До появления коллагеновых и кортикальных мембран альтернативой были прочные нерезорбируемые барьеры – титановая сеточка, мембраны из PTFE (тефлона) с рамками. Они хорошо держат форму, их трудно прорвать – но проблема в том, что их надо удалять после регенерации кости (вторая операция). Кроме того, риск экспозиции (когда мембрана оголяется во рту из-за расхождения десны) у них выше; при оголении почти всегда возникает инфицирование и потеря трансплантата. Поэтому сегодня подавляющее большинство хирургов отдает предпочтение резорбируемым мембранам – они гораздо безопаснее. Применение кортикальных пластин во многом призвано заменить титановые сетки: пластина аналогично держит объем, но постепенно интегрируется в кость, не требуя удаления . В клинике «Практик» нерезорбируемые методики используются крайне редко, только если иначе не решить задачу (например, при гигантских дефектах). В типовых же случаях GBR с мембраной Bio-Gide или аналогичной дает отличный результат без лишних рисков.
• Мостовидные протезы или съемные конструкции вместо имплантации. Альтернативой имплантации зубов в целом могут быть классические протезы – мосты, бюгели, съемные “вставные” зубы. Пациент иногда раздумывает: а может, обойтись без имплантов и, соответственно, без костной пластики? Здесь важно понимать: ни мост, ни тем более съемный протез не остановят атрофию кости. Под мостом кость продолжит убывать, ведь нагрузка идет на соседние зубы, а зона без зуба не получает стимуляции. Съемный протез может даже ускорить резорбцию, давя на кость. В итоге через несколько лет пользования такими конструкциями нередко возникает еще больший дефицит кости, десна “проваливается”, появляются щели под протезом. Имплантация же, напротив, передает жевательную нагрузку в кость и тем самым сохраняет ее от дальнейшей атрофии, действуя подобно естественному корню. Поэтому, хотя имплантация с костной пластикой – более сложный и длительный путь, он оправдан стремлением восстановить зуб максимально полноценно. Особенно это актуально для молодых и среднего возраста пациентов, которым нужно, чтобы результат служил десятилетия. Современные технологии костной регенерации делают имплантацию возможной практически в любой ситуации, давая шанс отказаться от съемных протезов. Как показывают отзывы пациентов клиники Практик, они не жалеют о решении в пользу костной пластики и имплантов, ведь комфорт, эстетика и уверенность в себе после лечения стоят того.

Заключение

Костная пластика прочно вошла в арсенал современной стоматологии, позволив вернуть возможность имплантации тысячам пациентов с атрофией челюстной кости. Благодаря научно обоснованным подходам (GBR, синус-лифтинг) и инновационным материалам (Bio-Oss, A-PRF, Bio-Gide, кортикальные мембраны и др.) наращивание кости стало надежной и предсказуемой процедурой. Мы убедились, что достаточный объем кости – критическое условие для долгого «жизни» импланта. Без костной пластики в нужных случаях нельзя обеспечить правильную установку и интеграцию имплантата. Применение же современных технологий остеопластики обосновано исследованиями: при их использовании импланты приживаются с высокой успешностью , а созданная искусственно кость служит многие годы.

Клиника «Практик» делает акцент на комплексном и индивидуальном подходе: перед каждой имплантацией тщательно анализируется состояние костной ткани и подбирается оптимальный метод ее восстановления при необходимости. Используются только проверенные материалы: костный заменитель Bio-Oss (лидер в мире по количеству клинических исследований), новейшие мембраны (Bio-Gide, OssGuide, а в сложных случаях – кортикальные пластины), собственная обогащенная плазма пациента (A-PRF) для ускорения заживления. Такой набор позволяет решать задачи любого уровня сложности – от мелких дефектов до тотальной реконструкции челюсти.

Перспективы развития костной пластики продолжают улучшаться: ведутся работы над новыми биоматериалами (например, синтетические керамики с добавками факторов роста, 3D-печатные костные матрицы), клеточными технологиями (стволовые клетки для стимуляции остеогенеза) и усовершенствованием мембран (комбинированные мембраны с лекарственными покрытиями). Возможно, в будущем наращивание кости станет еще более быстрым и предсказуемым. Но уже сегодня пациентам доступна высокотехнологичная помощь – не нужно мириться с отсутствием зубов или носить неудобные протезы только потому, что «кости мало».

Если у вас диагностирован дефицит костной ткани для имплантации, специалисты клиники Практик готовы помочь. Не откладывайте восстановление улыбки! Запишитесь на консультацию, где вам проведут всестороннее обследование и подберут оптимальный план имплантации зубов с применением современных методов костной пластики. Верните себе уверенность в улыбке и наслаждение от любимой еды – благодаря достижениям современной костной регенерации и опыту врачей клиники «Практик», даже сложные случаи решаемы. Подарите себе здоровую улыбку на долгие годы!