Представляем дискуссию между врачами клиники Практик: заведующим ортопедическим отделением, ведущим стоматологом-ортопедом Иващенко Андреем Николаевичем и стоматологом-ортопедом Зотовым Владиславом Дмитриевичем, в ходе которой они обсуждают преимущества виниров и керамических коронок. В диалоге ведущие специалисты клиники рассмотрели все ключевые аспекты эстетики, биомеханики, клинических результатов, этапов процедур и их экономической эффективности. Надеемся, что эта дискуссию позволит нашим читателям лучше понять возможности современных методов реставрации зубов.
Владислав Дмитриевич: Многие пациенты приходят в «Практик» с вопросом: что же лучше для улыбки - виниры или керамические коронки? Оба метода способны преобразить зубы, но у каждого есть свои показания. Виниры - это тонкие керамические пластинки, которые фиксируются на фронтальную (внешнюю) сторону зуба. Они изначально создавались для эстетической коррекции: позволяют добиться эффекта «голливудской улыбки», скрывая дефекты цвета, формы и положения передних зубов. Современные керамические виниры выглядят максимально естественно - имитируют микрорельеф эмали и её легкую прозрачность на режущем крае, так что винир не отличить от живого зуба. После установки виниров улыбка выглядит безупречно и натурально, окружающие зачастую даже не замечают вмешательства, ведь виниры тщательно подбираются под цвет эмали. Кроме того, высококачественная керамика не окрашивается от кофе, чая, вина - виниры сохраняют исходный оттенок много лет. Таким образом, виниры - прекрасное решение, когда зубы здоровы, а нужно лишь улучшить их внешний вид.
Андрей Николаевич: Согласен, виниры - мощный инструмент эстетической стоматологии. Но давайте поясним и про керамические коронки. Коронка если упрощено это «колпачок» на зуб, покрывающий его полностью со всех сторон. Раньше коронки делали с металлическим каркасом внутри (металлокерамика), сейчас все чаще используются безметалловые, полностью керамические коронки - например, из диоксида циркония или литийдисиликатной керамики. По эстетике современные цельнокерамические коронки практически не уступают винирам. Такая коронка тоже имитирует натуральный зуб по цвету и прозрачности, имеет живой блеск эмали и не дает темной металлической каймы у десны, потому что металл отсутствует. Хорошо изготовленную керамическую коронку на переднем зубе порой не отличить визуально от винира. Более того, в сложных случаях коронка может даже превзойти винир: например, когда свой зуб сильно потемнел или разрушен - коронка закроет весь зуб и полностью замаскирует дефект цвета, тогда как винир покрывает только переднюю поверхность. То есть если зуб потемневший или с большой пломбой, винир может не скрыть проблему полностью, а коронка скроет.
Владислав Дмитриевич: Верно. Если задача чисто косметическая - скажем, изменить форму зубов, убрать щели, отбелить улыбку - виниры обычно предпочтительнее. Они позволяют добиться отличной эстетики при минимальном воздействии на зуб. Я хочу подчеркнуть минимальную инвазивность виниров. Поскольку винир закрывает только лицевую часть зуба, стоматологу достаточно слегка отполировать эмаль спереди. Обычно снимается порядка 0,3–0,6 мм эмали -это совсем немного. Зуб при этом практически не травмируется: основной объем своих тканей сохраняется, нерв (пульпа) обычно не страдает. Риск осложнений (например, повреждения нерва зуба) минимален. Винир приклеивается на специальный композитный цемент, который прочно химически связывается с эмалью, фактически происходит микросращение винира с зубом. Конструкция «зуб + винир» работает как единое целое. В результате хорошо зацементированный керамический винир способен даже усилить прочность передней части зуба. По ударопрочности качественная керамика сравнима с натуральной эмалью и порой даже её превосходит. К тому же винир служит защитным барьером для поверхности зуба, он герметично закрывает эмаль от бактерий и кислот внешней среды, снижая риск кариеса на этой поверхности. Получается, виниры не только украшают зубы, но в некоторой степени их ещё и защищают.
Андрей Николаевич: Звучит впечатляюще минимальное препарирование, максимальная эстетика и даже прибавка прочности. Но ведь керамическая коронка тоже может быть очень эстетичной и к тому же играет уникальную защитную роль для зуба, особенно если он ослаблен. Какая тут ситуация? Под коронку зуб приходится обтачивать сильнее, чем под винир, это правда. Мы со всех сторон стачиваем примерно 1,5–2 мм твердых тканей и немного снижаем высоту зуба, чтобы освободить место под материал коронки . Такая более глубокая обработка неизбежно влияет на зуб: чуть увеличивается вероятность раздражения или повреждения пульпы (нерва). Раньше даже практиковали профилактически удалять нерв перед покрытием зуба коронкой, но сейчас, конечно, тактика изменилась, мы стремимся по возможности сохранить зуб «живым». Тем не менее, статистически небольшой процент зубов после значительной обточки может со временем потребовать эндодонтического лечения (депульпирования),например, зуб изначально был с глубоким кариесом. Поэтому мы предупреждаем: коронка более инвазивна, чем винир.
Зато у коронки есть громадный плюс, так как она охватывает весь зуб как «железный обруч». Это значительно усиливает конструкцию зуба. Представьте: зуб с большой пломбой, тонкие стенки после кариеса, либо зуб после лечения каналов (то есть мертвый, более хрупкий). Если такой зуб оставить без коронки, под нагрузкой он может треснуть или расколоться. Винир, в таких случаях, не спасет от раскола, ведь он покрывает только фронтальную сторону и не держит весь зуб целиком. А коронка как раз скрепляет оставшиеся стенки. Поэтому при большой потере родных тканей зуба или при хрупком «стеклянном» зубе коронка незаменима для биомеханической защиты. Есть даже исследования на эту тему: показано, что полные коронки существенно продлевают жизнь сильно разрушенных зубов по сравнению с одной лишь пломбой. Например, средняя выживаемость жевательных зубов с большими пломбами без коронки -всего ~1–5 лет, а если такие зубы покрыть коронкой, они могут служить десятилетиями . Это убедительный довод в пользу коронок в случаях, когда структура зуба сильно ослаблена.
Владислав Дмитриевич: Получается, выбор зависит от состояния зуба. Если зуб почти интактный, без больших пломб и не депульпирован, то винир - это щадящий и достаточный вариант, который сохранит максимум собственного зуба. А если от зуба остались одни «обломки» и пломбы, то тут уже не обойтись без коронки, иначе рискуем потерять зуб целиком. Именно так мы и рассуждаем при выборе метода. Например, если пациент хочет улучшить улыбку, а зубы у него здоровые, с минимальными дефектами - мы предложим виниры. Бывает, к нам приходят с небольшими сколами или промежутками между передними зубами, такие случаи идеально решаются винирами, буквально за 2 визита. Приведу случай: у пациентки были заметные щели (тремы) между верхними резцами, и по форме зубы ее не устраивали небольшие, «детские». Мы изготовили 6 виниров на верхние передние зубы, зубы чуть увеличили в ширине, скорректировали форму и получили абсолютно гармоничную, красивую линию улыбки. Пациентка была счастлива, что обошлось без брекетов и без серьезного обтачивания зубов.
Андрей Николаевич: А другие пациенты, наоборот, приходят с разрушенными зубами. Приведу свой пример: мужчина сломал передний зуб в аварии, осталась только половина зуба. Тут уже ни о каком винире речи нет. Оставшуюся часть мы восстановили культевой вкладкой и покрыли прочной керамической коронкой. В итоге зуб спасен, выглядит естественно, нагрузки переносит отлично. Или нередко мы видим людей с старыми металлокерамическими коронками. Вот недавно был случай. У пациентки стояли металлокерамические коронки более 10 лет, и со временем десна чуть просела, у края десны проступила темная полоска металла. Эстетика сильно ухудшилась, сама коронка уже выглядела искусственно. Мы заменили их на современные циркониевые коронки, у которых цвет, прозрачность, форма стали как у настоящих зубов. Пациентка потом сказала, что ощущение такое, будто она «на новом авто выехала из салона» с этими обновленными зубами! И действительно, новые коронки из диоксида циркония вернули ей уверенность в улыбке. Этот пример показывает, как технологии шагнули вперед - безметалловые коронки решают и функциональные, и эстетические проблемы, избегая недостатков старой металлокерамики. Напомню, у металлокерамических коронок главный минус в эстетике, так как возможна непрозрачность из-за металлического каркаса и темный ободок у десны со временем . К тому же у некоторых пациентов на металл бывают нежелательные реакции: аллергия, привкус металла. В наших же конструкциях из чистой керамики и циркония такие эффекты исключены, эти материалы биосовместимы и гипоаллергенны, отлично воспринимаются десной.
Владислав Дмитриевич: Хорошо, с показаниями понятно: виниры на относительно здоровые зубы для улучшения внешнего вида; коронки на ослабленные или сильно измененные зубы для их спасения и восстановления. Давайте обсудим долговечность реставраций, часто спрашивают, что прослужит дольше. Есть мнение, особенно в интернете, что виниры, это на 5 лет максимум, потом менять. На самом деле это миф. Керамические виниры рассчитаны на десятилетия службы. При правильном выполнении и уходе средний срок службы виниров составит10–15 лет и более. Исследования подтверждают высокую выживаемость виниров. Например, один систематический обзор показал, что через 10 лет после установки 93–96% керамических виниров продолжают отлично функционировать. Это очень высокий показатель. Через 15–20 лет происходит небольшой спад и около 85–90% виниров держатся без замены к 15-му году. Есть работы, где сообщается и 91% выживаемости виниров за 20 лет. А в одном долгосрочном наблюдении частной практики вообще отметили уникальный случай: 22 винира благополучно служили 50 лет при регулярных осмотрах и хорошем уходе. Конечно, это исключительный случай, но он доказывает, что при идеальной гигиене и контроле виниры могут служить чрезвычайно долго. В реальности же 15 лет это вполне ожидаемый срок, а дальше возможна коррекция или замена при необходимости. Кстати, если винир вдруг отклеился или откололся небольшой фрагмент, то обычно это исправимо точечно, не затрагивая соседние зубы. Важно, что при установке винира мы сохраняем в основном эмаль; даже если он отвалился, зуб не оголен полностью, на нем остается тонкий слой адгезивного композита, поэтому исправить ситуацию можно довольно легко, не повредив зуб.
Андрей Николаевич: По надежности коронки ничуть не уступают. Вспомним, что коронки в стоматологии применяются десятки лет. Классическая металлокерамика служит обычно 10–15 лет до появления первых признаков износа. Многие пациенты ходят и 20 лет с коронками, особенно если хорошо ухаживают за полостью рта. Но со временем может произойти рецессия десны (снижение уровня десны), измениться прикус и тогда через 7–10 лет иногда потребуется коррекция или замена, особенно у металлокерамики (как мы говорили, может эстетика пострадать). Зато современные цельнокерамические коронки по исследованиям служат не меньше, а то и дольше металлических. В литературе встречаются цифры порядка 93–95% выживаемости безметалловых коронок за 10 лет. К примеру, для одиночных E.max коронок сообщается ~96% успешной службы за 10 лет, а циркониевые коронки (с керамическим облицовыванием) показывают ~92–93% без замены более чем через 10 лет. То есть разница в долговечности между виниром и коронкой в целом небольшая, так как оба метода при правильном применении надёжны. Приведу пример из статистики одной из старейших клиники Германии Университетской клиники Франкфурта-на-Майне, где многолетние наблюдения пациентов до 50 лет показали, что все 22 керамические коронки и 22 винира на передних зубах пережили 50-летний срок без поломок, а из 154 металлокерамических коронок за это время вышли из строя лишь 6 (около 4%). Причём проблемы были не с материалом коронки, а с самими зубами (потребовалась эндодонтия). Этот уникальный опыт показывает, что при отличном уходе и регулярных осмотрах и виниры, и коронки могут служить чрезвычайно долго.
Владислав Дмитриевич: Выходит, вопрос надежности - это во многом вопрос правильного плана лечения и качества работы. Если зуб восстановлен адекватно его ситуации, то конструкция прослужит долгие годы. А если допустить ошибку в тактике, то любая даже суперсовременная реставрация может не оправдать ожиданий. Например, если попытаться поставить винир там, где показана коронка, например, на зуб с огромной пломбой, то велик риск скола или отлома винира под нагрузкой. И проблема тут не в винире как таковом, а в неправильном выборе метода.
Андрей Николаевич: Абсолютно верно. И обратная ситуация: когда на небольшой скол или чуть неровный зуб сразу ставят коронку, обтачивая весь зуб -это ведь чрезмерно инвазивно. Зуб можно было спасти малой кровью, виниром или даже пломбой, а его существенно сточили. В итоге да, коронка простоит, но зубу уже не вернуть утраченные здоровые ткани. В нашей клинике мы не навязываем пациенту лишнее. Индивидуальный подход к каждому пациенту — это наше правило. Перед тем как принять решение, мы тщательно исследуем состояние каждого зуба: делаем прицельный рентген или 3D-сканирование, оцениваем прикус, линию улыбки, объем оставшейся здоровой ткани. У нас, к счастью, есть все необходимые технологии для диагностики. Например, цифровой протокол предусматривает использование внутриротовой 3D-сканера вместо привычных «слепков» из массы. За несколько минут мы получаем цифровую модель зубов на экране компьютера. Затем уже в специальной программе планируем реставрацию. Мы сотрудничаем с лучшими зуботехническими лабораториями не только в Тюмени, но и в Екатеринбурге, Казани и Москве, которые используют самые современные технологии цифрового моделирования и обработки. Благодаря этому по цифровой модели производится вытачивание коронок и виниров из высококачественных керамических блоков, что значительно ускоряет процесс изготовления, повышает точность и практически исключает влияние человеческого фактора. Кроме того, в нашей клинике используются дентальные микроскопы, позволяющие многократно увеличить поле зрения при препарировании зубов. Микроскоп обеспечивает идеальную обработку и точное формирование уступа под винир или коронку, а также полную очистку и пломбирование корневого канала при необходимости.
Владислав Дмитриевич: В итоге, наши пациенты получают максимально точные и прочные реставрации. Разумеется, многие задаются вопросом: а по цене что выгоднее -винир или коронка? Здесь нужно понимать, что стоимость зависит скорее от материалов и ситуации. Например, есть разные виды коронок: металлокерамика обычно дешевле цельнокерамики, но мы её применяем реже, в основном на жевательных зубах, где эстетика не в приоритете. Если же сравнивать высококлассный керамический винир и цельнокерамическую коронку (допустим, E.max или цирконий) их стоимость будет сопоставима. Ведь и там, и там задействованы дорогие керамические материалы, сложная работа техника. Поэтому мы всегда объясняем: выбор между виниром и коронкой делается по медицинским показаниям и пожеланиям пациента, а не исходя из цены, так как она примерно на одном уровне.
Андрей Николаевич: Зато можно говорить об экономической эффективности в плане долгосрочного результата. Когда мы устанавливаем качественную конструкцию, которая служит 10–15 лет и дольше, то вложенные средства действительно оправданы. Пациент ведь получает годы уверенности в своей улыбке. Расходы на одну коронку или винир, если посчитать «по годам службы», оказываются не такими уж большими. А если попытаться сэкономить и выбрать не тот метод (или более дешевый материал), и это потребует переделывать всё через пару лет, то и затраты вырастут в разы. Поэтому мы честно обсуждаем прогноз и стараемся предотвратить ситуации, когда деньги выброшены на ветер. Например, если очевидно, что без коронки зуб скоро расколется, мы убедим пациента в необходимости коронки сейчас, так как это лучше, чем потом платить за имплантацию потерянного зуба. И наоборот, если можно сохранить родной зуб почти нетронутым с помощью винира, мы не станем его агрессивно обтачивать под коронку.
Владислав Дмитриевич: Отлично сказано. В заключение, наверное, стоит подчеркнуть: и виниры, и керамические коронки это превосходные методы, но применяются они в разных ситуациях. Универсального ответа «что лучше» нет -все зависит от конкретного зуба и цели лечения. В нашей клинике мы всегда индивидуально подходим к выбору: где-то достаточен один винир, а где-то нужно комбинировать виниры на одних зубах и коронки на других. Бывают комплексные случаи: скажем, передние зубы восстанавливаем винирами для красоты, а боковые жевательные -коронками для надежности. Наша задача как врачей-ортопедов подобрать оптимальное решение персонально для каждого пациента. Мы детально обсуждаем с пациентом все варианты, показываем примеры, опираемся на данные диагностики. В итоге выбранная тактика дает и высокую эстетику, и долгую службу конструкции. Индивидуальный план лечения -залог того, что пациент получит именно то, что нужно его улыбке. Ведь кому-то важнее минимальное вмешательство, кому-то -максимальная прочность, а чаще требуется баланс. Главное, что и виниры, и коронки при правильном использовании дарят пациентам здоровую функцию и прекрасный внешний вид, а значит и уверенность в себе и своей улыбке на долгие годы!
Наша краткая справка:
Доктор Иващенко Андрей Николаевич
Заведующий ортопедическим отделением, ведущий стоматолог-ортопед и стоматолог-хирург с более чем 13-летним опытом клиники Практик. Его профессионализм и внимание к деталям подтверждаются использованием современных технологий -от 3D-сканирования до CAD/CAM-планирования, что позволяет достигать максимально естественного и долговечного результата при протезировании. Андрей Николаевич известен своим индивидуальным подходом: он тщательно анализирует состояние каждого зуба, учитывая функциональные и эстетические аспекты, и подбирает оптимальный метод реставрации даже в сложных клинических случаях. Его постоянное стремление к совершенствованию через участие в международных конференциях и курсах повышения квалификации делает его одним из лидеров современной ортопедической стоматологии.
Доктор Зотов Владислав Дмитриевич
Ведущий стоматолог-терапевт и стоматолог-ортопед с опытом работы более 7 лет клиники Практик, специализирующийся на минимально инвазивных методах реставрации. Владислав Дмитриевич акцентирует внимание на сохранении естественных тканей зуба -его подход к установке виниров подразумевает минимальное препарирование (около 0,3–0,6 мм эмали), что позволяет зубу сохранять большую часть своей структуры. Использование современных технологий, таких как операционный микроскоп и цифровое сканирование, обеспечивает исключительную точность и долговечность реставраций. Его методы не только улучшают эстетику улыбки, но и создают дополнительную защиту для зуба, благодаря прочному адгезивному креплению виниров к эмали. Индивидуальный подход и забота о комфорте пациента отличительные черты его работы, что подтверждается многочисленными положительными отзывами пациентов.
